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Tu participación es voluntaria y tu información es anónima.

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Fecha de nacimiento (debes tener por lo menos 13 años de edad para participar)

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Verificación Por favor compruebe que eres humano (no un spambot):

3 + 7 =

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Reporte de estado de salud

Yo tuve:

Por favor, especifica la temperatura más alta:

Que día empezaste a sentirte enfermo?

¿Recibiste la vacuna de influenza desde la última vez que llenaste la encuesta?

¿Recibiste la vacuna de influenza el año pasado (entre el 31 de julio de 2013 y el 31 de julio de 2014)?

¡Participa en un estudio de SaludBoricua!

SaludBoricua está haciendo un estudio de las visitas al médico de los usuarios que se enferman. La próxima semana nos gustaría preguntarte sobre tu enfermedad. Por favor, lee la explicación del estudio. Al final puedes confirmar si deseas participar.

Propósito del estudio: El estudio analizará visitas a los médicos: cúando van al médico, si faltan al trabajo o a la escuela, y si reciben un diagnóstico.

¿Qué vas a hacer en este estudio?: Contestarás algunas preguntas sobre los síntomas que informaste. Te enviaremos un correo electrónico con un enlace donde puedes contestar las preguntas.

Tiempo requerido: Te tomará pocos minutos contestar las preguntas.

Riesgos: No se espera ningún riesgo en participar de este estudio.

Beneficios: El estudio ayudará a describir los problemas de salud de tu comunidad. Los resultados del estudio serán publicados. Si deseas conocer los resultados, nos puedes escribir a SaludBoricua@healthmap.org. Cuando se complete el estudio, se te puede enviar una copia de los resultados.

Confidencialidad: Los datos que compartas en este estudio son confidenciales. Tus datos se guardarán en una base de datos segura. Sólo los investigadores tendrán acceso a tus datos. Ninguna información personal, que te pueda identificar, se hará pública.

Participación y retirada del estudio: Participar en este estudio es voluntaria. Tú puedes decidir no participar, o parar en cualquier momento sin ninguna penalidad.

Preguntas, dudas, o problemas: Si tienes cualquier pregunta, duda, o problema puedes comunicarte con SaludBoricua@healthmap.org. También puedes llamar al 787-706-2399. Para preguntas sobre el estudio, habla con el Dr. Michael Johansson. Para preguntas sobre tus derechos como participante, habla con la Dra. Carmen Perez.

La naturaleza y el propósito de este estudio han sido explicados. Entiendo que puedo decidir no seguir en cualquier momento sin ninguna penalidad.

Favor de escribir su nombre y escoge una opción:

(Si estás entre las edades de 13 a 20 años de edad, tu padre o tutor legal debe llenar lo siguiente)

¡Participa en un estudio de SaludBoricua!

Sentimos que estés enfermo. Sólo un médico puede diagnosticar y tratar tu enfermedad. Los síntomas que informaste pueden estar relacionados con un número de enfermedades que ocurren en Puerto Rico como el dengue, la influenza y leptospirosis.

Puedes tener dengue si tienes fiebre y algunos de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, dolor en los ojos, dolor en el cuerpo, dolor en los huesos/coyunturas, erupción en la piel, náusea o vómito.

Puedes tener influenza si tienes fiebre y tos o dolor de garganta.

Puedes tener leptospirosis si tienes fiebre, dolor de cabeza, dolor en el cuerpo, fatiga, y cualquiera de los siguientes síntomas: ojos rojos, erupción en la piel, piel/ojos amarillos, u orina oscura (anaranjada).

¡Gracias!

Muchas gracias por completar la encuesta!

¿Quieres proveer información parecida de otros miembros de tu familia (por ejemplo, niños o familiares mayores que viven contigo)?

Sí, vamos a continuar!
Ahora no, preguntame de nuevo la semana que viene.
No, gracias. Por favor, no vuelva a preguntarme.

¡Gracias!

Gracias por añadir otro miembro de tu hogar! Tendrás la oportunidad de añadir más personas luego.

Por favor provee unos datos básicos sobre esta persona.


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Gracias por tu participación en la encuesta de SaludBoricua

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